Política de Control de Calidad
MAPFRE Medicare Excel está comprometido en ofrecer servicios de salud de la más alta calidad. Para cumplir con esta meta, cuenta con el Programa de Mejoramiento de la Calidad, el cual está organizado a través de una estructura de Comités compuestos por grupos interdisciplinarios que integran personal clínico y administrativo. Este incluye un Programa de Mejoramiento de la Calidad dirigido a proveedores participantes, el cual está enfocado en lograr la excelencia en la calidad de los servicios preventivos prestados a la población de Medicare. Se utilizan instrumentos de evaluación, con indicadores específicos, desarrollados de acuerdo a las guías de la práctica clínica actualizada y estándares establecidos por agencias reguladoras o acreditadoras.
Programa de Mejoramiento de la Calidad
Provee la base para la evaluación del cuidado y los servicios de salud que se ofrecen a los asegurados. Está fundamentado en la filosofía de mejoramiento continuo que incluye:
- Medición y evaluación de la calidad.
- Identificación de oportunidades de mejorar la calidad del cuidado clínico y del servicios a través del monitoreo continuo de nuestros datos de reclamaciones, administrativos, etc.
- Desarrollo de iniciativas para el mejoramiento de la calidad.
- Implantación y evaluación de la efectividad de las iniciativas.
- Reporte a los comités.
- Comunicación y educación a nuestros asegurados y proveedores.
Los respectivos departamentos de MAPFRE Medicare Excel tienen la responsabilidad del monitoreo continuo de las actividades de mejoramiento de la calidad. Esta estructura incluye:
- Manejo de Riesgo
- Servicio al Cliente
- Relación con los Proveedores
- Sistema de Información
- Mercadeo y Venta
- Asuntos de Cumplimiento y de Regulación
- Actividades de Calidad y Utilización
- Sistema de Suscripción
Anualmente se desarrolla, a través de los Comités, un plan de trabajo de mejoramiento de la calidad clínica y del servicio. Este incluye actividades de monitoreo y evaluación para el año en curso. Es un plan en progreso por lo que las actividades pueden ser re-evaluadas y actualizadas cuando sea necesario.
Programa de Mejoramiento de la Calidad a Médicos Primarios y Proveedores Participantes
MAPFRE Medicare Excel ha desarrollado un sistema de evaluaciones de calidad dirigidas a los médicos primarios y participantes que mide el cumplimiento con los estándares establecidos. El Representante de Calidad es responsable de visitar a los médicos primarios y participantes para la realización y discusión de las evaluaciones de calidad, presentación de los resultados de las medidas de HEDIS y servir de agente de ayuda en la implantación de medidas correctivas. El Programa de Calidad desarrollará un perfil comparativo de calidad de cada médico primario según su especialidad. Este perfil nos permite identificar áreas a mejorar de manera que seamos más eficientes en las intervenciones que llevamos a cabo. Los aspectos del cuidado de la salud ha evaluarse son:
- Documentación del Expediente Clínico.
- Documentación de Servicios Preventivos de Condiciones Crónicas (Diabetes Mellitus, Asma, Hipertensión, CHF y COPD) y por ciclo de vida (Geriátrico).
- Medidas de HEDIS (Health Plan Employer Data & Information Set).
- Confidencialidad de la Información.
- Continuidad y Coordinación del Cuidado Médico.
- Seguridad del Paciente.
Actualizado 11/2010