2010

Hospital
Cubierta en su totalidad.

Visitas al Médico
$0 copago.

Medicina Alternativa
No aplica.

Servicio de Gimnasio
Hasta un máximo de $25 al mes.

Servicios Dentales
$0 copago para examen, limpieza, fluoruro y rayos X. Hasta $1,000 para servicios dentales.

Servicios de Visión
Hasta $235 por servicios relacionados la visión cada año.

Audífonos
Hasta un máximo de $250 en exámenes y equipo cada año.

Transportación
$0 copago para cada viaje ida y vuelta. Hasta un máximo de ($60) 4 viajes cada año a localizaciones aprobadas por el plan (no emergencias).

Medicamentos
No hay deducible.

Medicamentos Genéricos
$3 copago.

Crédito en la Prima Parte B
No aplica.

Medicamentos Over the counter (OTC)
Hasta $50 cada trimestrales para medicamentos OTC.

Prima Mensual Adicional
$0.

Mundial en Emergencias Médicas
Sí.

Formularios 2010

Resumen de Beneficios(PDF 2 mb)
Evidencia de Cubierta Extended(PDF 1.76mb )
Formulario de Farmacia ExtendedPDF 3.21mb)
Solicitud de Afiliación  (PDF 359kb)
Formulario OTC (PDF 2mb)

Actualizado 1/2010