Excepciones

Una excepción es un tipo de determinación inicial (también llamado "determinación de cubierta") que involucra un medicamento de la Parte D. Tanto tú o tu médico podrán solicitarnos que hagamos una excepción a las reglas de nuestra cubierta de la Parte D en varias circunstancias.

• Puedes pedirnos que cubramos tu medicamento de la Parte D aún cuando el medicamento no se encuentre en nuestro formulario de medicamentos cubiertos. Medicamentos excluidos no podrán ser cubiertos por la Parte D del Plan a menos que la cubierta sea a través de un plan incrementado que cubre esos medicamentos excluidos.
• Puedes pedirnos que descartemos las restricciones o límites de cubierta de tu medicamento Parte D. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que cubriremos. Si tu medicamento tiene un límite de cantidad, puedes solicitarnos que descartemos el límite y cubramos más. Vea Capítulo 5 (“Manejo del Uso”) para más información sobre nuestras restricciones o límites de cubierta para ciertos medicamentos”.
• Puedes pedirnos que proveamos un nivel más elevado de cubierta para tu medicamento Parte D. Si tu medicamento Parte D está incluido en nuestro nivel más elevado/no preferido sujeto al proceso de excepciones; en vez, puedes solicitarnos que lo cubramos bajo el costo compartido que aplique para medicamentos en el nivel preferido/más bajo sujeto al proceso de excepciones. Esto bajaría la cantidad de copago/coaseguro que deberás pagar por tu medicamento de la Parte D. Tenga en cuenta que si aceptamos tu solicitud para cubrir un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario, no podrás pedirnos que te brindemos un mayor nivel de cubierta para el medicamento.  Además, no podrás solicitarnos un nivel más alto de cubierta para medicamentos de la Parte D que estén en el nivel especializado. 

Por lo general, sólo aprobaremos tu solicitud para una excepción si los medicamentos alternos de la Parte D incluidos en el Formulario de medicamentos, el medicamento de la Parte D en el nivel preferido no serían tan efectivo para tratar tu condición y/o podría causarte efectos médicos adversos.

Tu médico deberá enviar una declaración avalando tu solicitud de excepción. Para ayudarnos a tomar una decisión más rápidamente, debes enviarnos la declaración médica de respaldo de tu médico junto con la solicitud de excepción.

Si aprobamos tu solicitud de excepción, nuestra aprobación es válida por el resto del año del plan, mientras tu médico continúe recetándote el medicamento recetado de la Parte D y continúe siendo sergura y efectiva para tratar tu afección. Si denegamos tu solicitud de excepción, puedes apelar nuestra decisión.

Nota: Si aprobamos tu solicitud de excepción para un medicamento recetado de la Parte D que no se encuentra en el formulario de medicamentos recetados, no podrás solicitar una excepción al total del copago o del coaseguro que requerimos por el medicamento.

Puedes ver más detalles sobre nuestras Excepciones en la capítulo 5 de la Evidencia de Cubierta o te puedes comunicar con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-750-5288 libre de cargo, 24 horas al día, 7 días a la semana.

 * Los formularios anteriores están en formato PDF. Vas a necesitar Acrobat Reader para leerlos.

Una organización Medicare Advantage con un contrato con Medicare. Personas deben tener Parte A y Parte B para afiliarse y no haber sido diagnostico con Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés). Nuestros planes están disponibles en los 78 municipios de Puerto Rico. La información provista aquí es un breve resumen, no es una información detallada de los beneficios. Para más información contacta al plan. Miembros pueden afiliarse al plan durante tiempos especificos del año. Contacta a MAPFRE Medicare Excel al 1-888-750-5288, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los materiales están disponibles en diferentes formatos e idiomas. MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY PO BOX 71419 San Juan, PR 00936-8519.

Actualizado 9/2011