Formulario para Adjudicar un Representante

Enlace de CMS para el Formulario para Adjudicar un Representante de CMS (forma CMS -1696) localizada en el website de CMS's Parte D Querellas: http://www.cms.hhs.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp

Solicitud para Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados


Enlace de CMS para la Solicitud para Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados (para uso de afiliados): http://www.cms.hhs.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp.

Formulario de Reembolso

Solicitud de Redeterminación de Denegación de Medicamentos Recetados de Medicare

SOLICITUD PARA LA DETERMINACIÓN DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE

Enlace de CMS de póliza de la Mejor Evidencia Disponible (BAE, por sus siglas en inglés): http://www.cms.hhs.gov/PrescriptionDrugCovContra/17_Best_Available_Evidence_Policy.asp.

 * Los formularios anteriores están en formato PDF. Vas a necesitar Acrobat Reader para leerlos.

Una organización Medicare Advantage con un contrato con Medicare. Personas deben tener Parte A y Parte B para afiliarse y no haber sido diagnosticado con Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés). Nuestros planes están disponibles en los 78 municipios de Puerto Rico. La información provista aquí es un breve resumen, no es una información detallada de los beneficios. Para más información contacta al plan. Miembros pueden afiliarse al plan durante tiempos especificos del año. Contacta a MAPFRE Medicare Excel al 1-888-750-5288, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los materiales están disponibles en diferentes formatos e idiomas. MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY PO BOX 71419 San Juan, PR 00936-8519.

Actualizado 12/2011