Glosario de términos útiles

Agencia de Salud a Domicilio - agencia certificada para proveer servicios de salud en
el hogar por parte de enfermeras certificadas. Tales servicios se ofrecen cuando sea
médicamente necesario, cuando los asegurados estén recluidos en el hogar y cuando
sean autorizados por el PCP.

Área de servicio - área geográfica aprobada por CMS dentro de la cual asegurados
de MAPFRE Medicare Excel (HMO-POS) eligen sus proveedores.

Asegurado - beneficiario de Medicare quien se ha afiliado a MAPFRE Medicare Excel (HMO-POS).

Asociación de Médicos Independientes (AMI)- grupo de médicos que funcionan como
proveedor o grupo médico contratado. Estos continúan laborando desde sus propias oficinas
médicas independientes.

Beneficios ampliados - servicios que no provee el Medicare Original. Ejemplos: espejuelos,
exámenes de la vista y audición. También incluye medicamentos recetados con copagos, etc.

Beneficios básicos - servicios de Medicare Original que están cubiertos bajo Parte A y
Parte B de Medicare, con excepción de hospicio, y algunos beneficios adicionales.

Centro de Enfermería Especializada (SNF) - un centro que brinda servicios de enfermería
especializada o de rehabilitación a corto plazo para ayudarlo a recuperarse después de una
estadía en el hospital. Estas facilidades proveen el cuidado más  intensivo disponible fuera de
un hospital.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - es la agencia federal que supervisa el
programa Medicare. Además, CMS (por sus siglas en inglés) trabaja en conjunto con diferentes 
Estados para adiestrar Medicaid y los Programas Estatales de Seguros de Salud Infantil. CMS
se asegura que los beneficiarios en estos programas puedan conseguir atención médica de alta calidad.

Condición Médica de Emergencia - cualquier condición médica que se manifiesta por
síntomas de dolor severo, cuya severidad podría resultar en:

i.  Riesgo a la salud del individuo
ii. Daño severo a las funciones corporales
iii. Disfunción seria de cualquier órgano o parte corporal

Comité de Calidad - comité multidiciplinario que vigila el manejo de la calidad clínica y
del servicio, el proceso de credencialización y los problemas y situaciones relacionadas con
las querellas y apelaciones, a través de una metodología de mejoramiento continuo.

Coaseguro - el porcentaje aprobado que tiene el beneficiario que pagar después de haber
pagado las primas de la Parte A y B. En el Plan Original de Medicare, el coseguro es un
porcentaje de la cantidad aprobada para el servicio provisto (por ejemplo 20%).

Copago - en ciertos planes Medicare, copago es la cantidad que debes pagar por cada
servicio médico, como por ejemplo una consulta con el médico. Un copago por lo general
es una cantidad fija que pagas  por un servicio. Por ejemplo, podría ser $5.00 ó $10.00 por
consulta con el médico. Los copagos también se aplican a algunos servicios ambulatorios de
hospital del Plan Original de Medicare.

Cuidado ambulatorio - tipo de servicio de salud que no requiere hospitalización.

Cuidado custodial - cuidado personal sin especialización, para ayudarlo a bañarse, vestirse,
comer, entrar y salir de la cama, moverse y usar el baño. También puede ser un servicio que
la mayoría de la gente hace por sí sola, como ponerse gotas en los ojos.
Por lo general, esto no está cubierto Medicare.

Cuidado de emergencia - el cuidado que se brinda cuando crees que tu salud está en
grave peligro.

Cuidado/Servicio preventivo - cuidado para prevenir una enfermedad, como
por ejemplo la prueba de cáncer colorectal, mamografías anuales y vacunas contra
la influenza/gripe, pruebas de Papanicolau, exámenes pélvicos, etc.

Deducible - la cantidad que debes pagar antes de recibir servicios y cubiertas médicas.

Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD) - fallo/insuficiencia renal lo
suficientemente grave para requerir diálisis de por vida o un trasplante de riñón.

Farmacia contratante - farmacia que tienen un acuerdo con MAPFRE Medicare
Excel (HMO-POS) para suministrar medicamentos recetados para miembros de MAPFRE Medicare Excel(HMO-POS).

Grupo médico contratante - entidades médicas organizadas para proveer servicios y
cuidado médico. Dicho grupo tiene un contrato para la prestación de servicios a asegurados
de MAPFRE Medicare Excel (HMO-POS).

Hospital - institución certificada por Medicare y licenciada por el Departamento de Salud
para operar en Puerto Rico. Dicha institución provee servicios de hospitalización,
ambulatorios, de emergencia, diagnósticos y terapéuticos.

Hospital contratante - un hospital contratado para proveer servicios a asegurados del
plan MAPFRE Medicare Excel (HMO-POS).

Hospitalista - médico que ha escogido un campo de la medicina enfocado en el cuidado
del paciente hospitalizado.

Medicaid - un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los gastos médicos de
ciertas personas de bajos ingresos. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro,
pero cubren la mayoría de los gastos por atención médica.

Médicamente necesario - servicios o suministros que son: apropiados y necesarios
para diagnosticar y/o tratar su condición médica; utilizadas para el diagnóstico y tratamiento
de tu condición médica; cumplen las normas de la buena práctica médica; y no son
principalmente para su conveniencia o la de tu médico.

Médicamentos genéricos/bioequivalentes - copia bioequivalente de un medicamento
original cuya patente expiró. Típicamente, estos medicamentos son más económicos y
contienen el mismo ingrediente activo que el original.

Medicare + Opción - un plan tipo HMO o "Pague por Servicio" ofrecido por una compañía 
privada y aprobado por Medicare. Efectivo al 2003 se conoce como Medicare Advantage.

Parte A (Medicare) - seguro de hospital que paga por internación en el hospital, cuidado
en un Centro de Enfermería Especializada, y Cuidado de la Salud en el Hogar.

Parte B (Medicare) - seguro médico de Medicare que ayuda a pagar por los servicios
del médico, Cuidado de Hospital Ambulatorio, equipo médico duradero, y ciertos servicios
médicos que no están cubiertos por la Parte A.

Período de beneficios - la forma en que Medicare mide el uso de los servicios de hospital
o de centros de enfermería especializada. Un periodo de beneficios comienza el día
en que ingresas a un hospital o centro de enfermería especializada. El periodo de beneficios
termina cuando no has recibido servicios de hospital o de un centro de enfermería
especializada por 60 días seguidos. Si después de 60 días ingresas al hospital,
comienza un nuevo periodo de beneficios. Debes pagar el deducible por la internación
en el hospital por cada período de beneficios. No hay límite sobre el número de
periodos de beneficios que puede tener. (Ver Deducible; Centro de Enfermería Especializada).

Prima Parte A (Medicare) - es financiado por el Seguro Social mediante impuestos y 
pago directo.

Prima Parte B (Medicare) - prima mensual que se le paga al Gobierno Federal
(usualmente descontado del Seguro Social) para cubrir los servicios de la Parte B.
Debes continuar pagando esta prima (al Gobierno Federal) aunque esté cubierto
por un plan Medicare Advantage.

Parte D - es el nuevo plan de medicamentos recetados, disponible desde el
1ro de enero del 2006. Este nuevo beneficio será administrado a través
de compañías privadas de seguros de salud. Los beneficiarios de Medicare
podrán inscribirse a dicho plan comenzando el 15 de noviembre.

Profesionales (PRO) - organización Federal que monitorea las necesidades y calidad
de los servicios ofrecidos a los beneficiarios de Medicaid.

Proveedor Médico o Facilidad No-Contratante - organización médica certificada por
Medicare para prestar y ofrecer servicios de cuidado médico, quien no está contratada por
MAPFRE Medicare Excel (HMO-POS).

Proveedor participante - organización médica certificada por Medicare y licenciada
por el Departamento de Salud (Puerto Rico) para prestar servicios, y que tiene un acuerdo
con MAPFRE Medicare Excel (HMO-POS).

Servicios ancilares - servicios profesionales de un hospital u otro programa de salud
para pacientes internos. Pueden incluir rayos X, medicamentos, pruebas de laboratorios,
u otros servicios.

Servicios básicos de salud - servicios obligatorios que debe ofrecer el plan Medicare
Advantage de acuerdo a su Acuerdo de Servicios de Salud.

Servicios cubiertos - beneficios o servicios que son: autorizados por proveedores
de la red o por el plan MAPFRE Medicare Excel (HMO-POS); servicios de emergencia o
cuidado médico urgente; servicios de diálisis renal; y beneficios básicos y suplementarios.

Servicios de cuidado urgente- servicios disponibles a asegurados cuando 
se encuentran temporeramente fuera de Puerto Rico. Comunícate con
MAPFRE Medicare Excel (HMO-POS) si tiene cualquier duda sobre servicios de cuidado urgente.

Servicios de emergencia - servicios de hospitalización y ambulatorios que
son provistos por un proveedor participante y necesarios para la evaluación o
estabilización de una condición calificada como emergencia.

Servicios de Medicare de Libre Selección - sistema de pago en el cual médicos,
hospitales, farmacias, u otros proveedores reciben paga por sus servicios prestados.

Actualizado 11/2009