Determinación de Cubierta

Una determinación de cubierta es la decisión de tu plan de medicamentos de Medicare sobre si un medicamento recetado para ti está cubierto por el Plan y la cantidad, si alguna, que debes pagar por la receta. En general, si llevas tu receta a una farmacia y ésta te informa que el medicamento recetado no está cubierto bajo tu plan, eso no es una determinación de cubierta. Debes llamar o escribir a tu Plan para solicitar una decisión formal sobra la cubierta si no estas de acuerdo.

La determinación inicial que hacemos es el punto inicial para manejar las solicitudes que tengas sobre cubierta para medicamentos de la Parte D y/o cuidado médico o servicios de la Parte C que necesites, o pagar por un medicamento Parte D y/o cuidado médico de la Parte C que ya recibiste. Las decisiones iniciales sobre medicamentos de la Parte D se llaman "determinaciones de cubierta". Las decisiones iniciales sobre el cuidado médico o servicios de la Parte C se llaman "determinaciones de la organización". Con esta decisión, explicamos si proveeremos el medicamento de la Parte D y/o el cuidado médico o servicio de la Parte D que estás solicitando, o pagar por los medicamentos de la Parte D y/o cuidado médico o servicios de la Parte C que ya recibiste.

Los siguientes son ejemplos de solicitudes para una determinación inicial:

• Nos pides que paguemos un medicamento recetado que ya recibiste.
• Pides un medicamento recetado de la Parte D que no está en el listado de medicamentos recetados de tu plan (llamado "formulario de farmacia"). Esto es una solicitud para una "excepción al formulario").
• Pides una excepción a nuestras herramientas de manejo de uso - tales como preautorización, límites en la dosificación, límites de cantidad, o requisitos de terapia escalonada. Solicitar una excepción a una herramienta de manejo de uso es un tipo de excepción a nuestro formulario de medicamentos recetados.
• Pides un medicamento recetado no preferido de la Parte D en el nivel de costo compartido preferido. Esto es una solicitud para una "excepción de nivel".
• Nos solicitas que te reembolsemos, por concepto de un medicamento recetado que compraste en una farmacia fuera de la red. En ciertas circunstancias, las compras fuera de la red, incluyendo los medicamentos provistos en un consultorio médico, serán cubiertos por el Plan. Vea capítulo 7, en la sección 2.1 para una descripción de estas circunstancias.
• No logras obtener el cuidado médico o servicios de la Parte C que deseas y entiendes que este cuidado está cubierto por el Plan.
• No autorizamos el tratamiento médico que tu médico u otro proveedor médico desea brindarte, y entiendes que este tratamiento está cubierto por el Plan.
• Se te ha indicado que un tratamiento o servicio que has estado recibiendo se reducirá o finalizará, y entiendes que esto podría dañar tu salud.
• Has recibido cuidado médico o servicios de la Parte C que entiendes deberían ser cubiertos por el Plan, pero hemos rehusado pagar por este cuidado.

Puedes ver más detalles sobre nuestra Determinación de Cubierta en el capítulo 9 de la Evidencia de Cubierta o te puedes comunicar con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-750-5288 libre de cargo, 24 horas al día, 7 días a la semana.

Si deseas solicitar una excepción a MAPFRE Medicare Excel de nuestro formulario o excepción de nivel. Favor de completar la Solicitud para Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados (93K).

 * Los formularios anteriores están en formato PDF. Vas a necesitar Acrobat Reader para leerlos.

Una organización Medicare Advantage con un contrato con Medicare. Personas deben tener Parte A y Parte B para afiliarse y no haber sido diagnosticado con Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés). Nuestros planes están disponibles en los 78 municipios de Puerto Rico. La información provista aquí es un breve resumen, no es una información detallada de los beneficios. Para más información contacta al plan. Miembros pueden afiliarse al plan durante tiempos especificos del año. Contacta a MAPFRE Medicare Excel al 1-888-750-5288, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los materiales están disponibles en diferentes formatos e idiomas. MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY PO BOX 71419 San Juan, PR 00936-8519.

Actualizado 9/2011